طلب خدمة

طلب خدمة خارجي – اختبار تحليل السموم

يرجى ادخال الحقول لاضافة المادة الى قواعد البيانات

سبب تقديم الطلب: تحليل سموم لشخص على قيد الحياة تحليل سموم لشخص بعد الوفاة

- الإسم الثلاثي لمقدم الطلب:

الجهة التي يتبع لها

الرقم الوطني

- الهاتف:

- الجوال:

البريد الكتروني

في حال الوفاة :

- الإسم الثلاثي للمتوفي:

العمر:

الجنس:

تاريخ الوفاة:

- تاريخ جمع العينة/ العينات:

مصدر العينة / العينات:

وصف موجز للحالة تتضمن النتائج التشريحية المهمة والتاريخ المرضي و الدوائي للمتوفي:

في حال تحليل السموم لشخص على قيد الحياة:

- الإسم الثلاثي للمريض:

العمر:

الجنس:

تاريخ التسمم:

- تاريخ جمع العينة/ العينات:

مصدر العينة / العينات:

- وصف موجز للحالة وللتاريخ المرضي والدوائي لصاحب العينات/ العينة:

- الاختبار المطلوب:

مواد مخدرة

مواد دوائية

مبيدات

سموم معدنية

غاز أول أكسيد الكربون

مواد أخرى

- أنواع العينات المطلوب تحليليها: (دم مركزي، دم محيطي، بول، لعاب، شعر، أظافر، معدة ، الصفراء، الكبد، الطحال، ........ الخ)

نوع العينة	حجم العينة	وزن العينة	مواصفات العيوة الواردة ضمنها العينة	ملاحظات حول العينة	رقم العينة لدى الهيئة	رقم العينة لدى المخبر

تاريخ تسليم العينات الى ديوان الهيئة

الغاء